Теоретико-практический семинар для психологов и психотерапевтов по овладению европейским диагностическим инструментом OPD2

Психотерапевтическая работа начинается с диагностики, цель которой – выявить принципиально важные для выбора фокуса и планирования терапии характеристики пациента. Учебники по психотерапии обязательно включают главу о том, как проводить первичное диагностическое интервью, как собирать анамнез и т.д. Но мало, дающее отчетливое, структурированное описание алгоритма постановки психотерапевтического диагноза и дальнейшего планирования психотерапии.

ОПД (операционализированная психодинамическая диагностика) представляет собой современный диагностический инструмент, позволяющий структурировать полученную в ходе диагностики информацию и, выделив самое важное, поставить диагноз и грамотно спланировать лечение. С этой целью, рабочая группа ОПД (около 50 ведущих немецких психотерапевтов) в сентябре 1992 г. начала разработку клинических и эмпирических пособий. Проанализировав современные психодинамические исследования, рабочая группа выделила 5 осей, 4 из которых психодинамические, основанные на психоаналитическом подходе (структура личности, интрапсихический конфликт, перенос и контрперенос) и одна описательная ось. В Германии оплату психотерапии перенимают страховые кассы. В этой связи, немецким психотерапевтам необходим был универсальный, независимый от теоретической школы, диагностический инструмент, который могли бы использовать в научной и практической деятельности терапевты всех направлений. За годы применения был собран обширный эмпирический материал. Этот практический опыт и многочисленные исследования дали основание пересмотреть некоторые положения ОПД-1 и создать новый вариант ОПД-2 (изменен и дополнен).

Для установления показаний к терапии имеют вид переживания болезни и специфика возможного ее лечения. На основании диагностического интервью оцениваются следующие переменные: степень сложности соматических или психических данных, степень страдания, причинение вреда переживанию одиночества, мера телесных ограничений, вторичная выгода, способность к пониманию психодинамических и соматических взаимосвязей, оценка соответствующих форм лечения, мотивации, а также личностные ресурсы и др.

Оказывается, привычное поведение пациента в отношениях, то есть интерперсональные установки и паттерны, которые проявляются как доминирующие и в большей или меньшей степени эффективны (их можно выявить, наблюдая за демонстрируемым поведением и анализируя рассказанные пациентом эпизоды), а также реакции диагноста (контрперенос). Важно, что инструмент позволяет выделить и межличностные позиции («Пациент то и дело переживает себя в отношениях с другими…», «Пациент то и дело переживает других как…», «Другие (включая интервьюера) то и дело переживают пациента как… », «Иногда то и дело переживают себя в отношении с пациентом как…»), и то какие именно элементы межличностных отношений наиболее выражены (эта информация базируется на церкумплексной модели межличностного поведения), и сформулировать динамику, свойственных пациенту, отношениям.

Конфликты проявляются как на уровне субъекта, так и на уровне объекта. На каждом уровне оказывается пассивный и активный (контрафобичный) модус, как выражение переработки конфликта. Задача диагноста провести оценку конфликта (можно ли вообще его оценить, насколько четко выделяется конфликт, насколько защиты пациента позволяют ему воспринимать собственные конфликты, наличие стресса, оказывающего влияние на конфликт). А так же его тип и выраженность в разных сферах жизни (родительская семья, партнерство/семья, работа/профессиональная жизнь, социальная сфера, собственность и деньги, отношение к собственному телу/сексуальность, заболевание).

Авторы предлагают такой список конфликтов:

• индивидуация – зависимость;
• подчинение – контроль;
• потребность в заботе – самодостаточность;
• конфликты самоценности;
• конфликты вины (Суперего);
• эдипальные и сексуальные конфликты;
• конфликты идентичности

Оценка структуры наряду с пониманием интрапсихического конфликта и центральной темы отношений пациента представляет собой важнейшую задачу психодинамической диагностики. В существующем руководстве структурой названа «Структура самости по отношению к окружающим» (Rudolf, 1993), которая описана с помощью 8 структурных категорий: Самовосприятие и восприятие объекта: способность к рефлексии относительно себя, предполагающая образ собственной самости и чувство идентичности, а также определение собственных аффектов; способность к восприятию реалистической картины другого в отношениях, дифференциация Я и не-Я, восприятие целостности объекта, реалистичность восприятия. Саморегуляция и регулирование отношений с другими: способность интегрировать и регулировать собственные потребности, аффекты и чувство самоценности, и на этом основании развивать способность распоряжаться собой, доверие к себе и чувство самоуважения; способность оградить отношения от собственных импульсов, балансировки интересов и ожиданий. Внутренняя и внешняя коммуникации: - способность вести внутренние диалоги, понимать себя; способность участвовать в эмоциональном обмене с другим человеком; эмпатия. Способность к приверженности внутренним и внешним объектам: способность к интернализации, использованию интроектами, разнообразие предпочтений; способность к эмоциональной приверженности другим людям, принятие помощи, отделение. Отдельно оцениваются качественные характеристики и эффективность защиты. Из отдельных суждений исследователь строит структурированный профиль и определяет уровень структуры личности. Чтобы различать степень и качество структурных нарушений, были определены и с помощью эталонных примеров описаны четыре уровня интеграции структуры (высокий, умеренный, низкий, дезинтегрированный).

В результате заполнения форм оценки данных ОПД-2 психотерапевт получает цельный профиль личности, позволяющий выделить 5 фокусов терапии (1 – паттерн дисфункциональных отношений, и 4 – из осей «конфликты» и «структура»). Детальная диагностика конфликта и структуры позволяет оценить вклад каждого аспекта в имеющееся расстройство и, соответственно, принять стратегическое решение по планированию терапии (включая особенности сеттинга, терапевтической установки, иерархии фокусов, действий по дисфункциональным паттернам отношений и терапевтическим техникам). Кроме этого, в структуру ОПД-2 включены и инструменты, позволяющие оценивать изменения в ходе терапии.