Теоретико-практичний семінар для психологів та психотерапевтів з оволодіння європейського діагностичного інструменту OPD2

Психотерапевтична робота починається з діагностики, мета якої – виявити принципово важливі для вибору фокуса і планування терапії характеристики пацієнта. Підручники по психотерапії обов’язково включають главу про те, як проводити первинне діагностичне інтерв’ю, як збирати анамнез та ін. Але мало, який дає виразний, структурований опис алгоритму постановки психотерапевтичного діагнозу і подальшого планування психотерапії.

ОПД (операціоналізована психодинамічна діагностика) являє собою сучасний діагностичний інструмент, який дозволяє структурувати отриману в ході діагностики інформацію і, виділивши найважливіше, поставити діагноз і грамотно спланувати лікування. З цією метою, робоча група ОПД (близько 50 провідних німецьких психотерапевтів) в вересні 1992 почала розробку клінічних і емпіричних посібників. Проаналізувавши сучасні психодинамічні дослідження, робоча група виділила 5 осей, 4 з яких психодинамічні, засновані на психоаналітичному підході (структура особистості, інтрапсихічний конфлікт, перенесення і контрперенос) і одна описова вісь. У Німеччині оплату психотерапії переймають страхові каси. У зв’язку з цим, німецьким психотерапевтам необхідний був універсальний, незалежний від теоретичної школи, діагностичний інструмент, який могли б використати в науковій і практичній діяльності терапевти всіх напрямків. За роки застосування був зібраний великий емпіричний матеріал. Цей практичний досвід і численні дослідження дали підставу переглянути деякі положення ОПД-1, і створити новий варіант ОПД-2 (змінений і доповнений).

Для встановлення показань до терапії мають значення вид переживання хвороби та специфіка можливого її лікування. На підставі діагностичного інтерв’ю оцінюються такі змінні: ступінь складності соматичних або психічних даних, ступінь страждання, нанесення шкоди переживання самотності, міра тілесних обмежень, вторинна вигода, здатність до розуміння психодинамічних і соматичних взаємозв’язків, оцінка відповідних форм лікування, мотивації, а також особистісні ресурси і ін.

Виявляється, звична поведінка пацієнта в стосунках, тобто інтерперсональні установки і патерни, які проявляються як домінуючі і в більшій чи меншій мірі ефективні (їх можна виявити, спостерігаючи за демонстрованою поведінкою і аналізуючи розказані пацієнтом епізоди), а також на реакції діагноста (контрперенос). Важливо, що інструмент дозволяє виділити і міжособистісні позиції ( «Пацієнт раз по раз переживає себе у відносинах з іншими …», «Пацієнт раз по раз переживає інших як …», «Інші (включаючи інтерв’юєра) раз по раз переживають пацієнта як …», «Інші раз по раз переживають себе у відношенні з пацієнтом як …»), і то які саме елементи міжособистісних відносин найбільш виражені (Ця інформація базується на ціркумплексній моделі міжособистісної поведінки), і сформулювати динаміку, властивих пацієнту, відносин.

Конфлікти проявляються, як на рівні суб’єкта, так і на рівні об’єкта. На кожному рівні виявляється пасивний і активний (контрафобічний) модус, як вираз переробки конфлікту. Завдання діагноста провести оцінку конфлікту (чи можна взагалі його оцінити, наскільки чітко виділяється конфлікт, наскільки захисту пацієнта дозволяють йому сприймати власні конфлікти, наявність стресу, який надає вплив на конфлікт). А так же його тип і вираженість в різних сферах життя (батьківська сім’я, партнерство / сім’я, робота / професійне життя, соціальна сфера, власність і гроші, ставлення до власного тіла / сексуальність, захворювання).

Автори пропонують такий список конфліктів:

• індивідуація – залежність;
• підпорядкування – контроль;
• потреба в турботі – самодостатність;
• конфлікти самоцінності;
• конфлікти провини (Суперєго);
• едіпальний і сексуальні конфлікти;
• конфлікти ідентичності.

Оцінка структури, поряд з розумінням інтрапсихічного конфлікту і центральної теми відносин пацієнта, являє собою найважливіше завдання психодинамічної діагностики. У наявному керівництві структурою названа «Структура самості в ставленні до оточуючих» (Rudolf, 1993), яка описана за допомогою 8 структурних категорій: Самосприйняття і сприйняття об’єкта: здатність до рефлексії щодо себе, яка передбачає образ власної самості і почуття ідентичності, а також визначення власних афектів; здатність до сприйняття реалістичної картини іншого у відносинах, диференціація Я і не-Я, сприйняття цілісності об’єкта, реалістичність сприйняття. Саморегуляція і регулювання відносин з іншими: здатність інтегрувати і регулювати власні потреби, афекти і почуття самоцінності, і на цій підставі розвивати здатність розпоряджатися собою, довіру до себе і почуття самоповаги; здатність захистити відносини від власних імпульсів, балансування інтересів і очікувань. Внутрішня і зовнішня комунікації: здатність вести внутрішні діалоги, розуміти себе; здатність брати участь в емоційному обміні з іншою людиною, емпатія. Здатність до прихильності до внутрішніх і зовнішніх об’єктів: здатність до інтерналізації, використання інтроектамі, різноманітність уподобань; здатність до емоційної прихильності до інших людей, прийняття допомоги, відділення. Окремо оцінюються якісні характеристики і ефективність захистів. З окремих суджень дослідник будує структурований профіль і визначає рівень структури особистості. Щоб розрізняти міру і якість структурних порушень, були визначені і за допомогою еталонних прикладів описані чотири рівні інтеграції структури (високий, помірний, низький, дезінтегрований).

В результаті заповнення форм оцінки даних ОПД-2 психотерапевт отримує цілісний профіль особистості, який дозволяє виділити 5 фокусів терапії (1 – патерн дисфункціональних відносин, і 4 – з осей «конфлікти» і «структура»). Детальна діагностика конфлікту і структури дозволяє оцінити внесок кожного аспекту в наявний розлад і, відповідно, прийняти стратегічне рішення щодо планування терапії (включаючи особливості сеттинга, терапевтичної установки, ієрархії фокусів, дій щодо дисфункціональних паттернів відносин і терапевтичних технік). Крім цього, в структуру ОПД-2 включені і інструменти, що дозволяють оцінювати зміни в ході терапії.